Του Βασίλη Σταματίου
Η εικόνα της ομάδας των Κουβανών γιατρών να καταφθάνει στην Ιταλία ανεμίζοντας κουβανικά σημαιάκια κυκλοφόρησε ευρύτατα το τελευταίο διάστημα, τόσο στα διεθνή όσο και –ίσως ακόμα περισσότερο– στα ελληνικά μέσα ενημέρωσης και κοινωνικής δικτύωσης.
Αυτές τις μέρες που υπάρχει ανάγκη για ξεκάθαρη ενημέρωση κι ανάλυση, το inside story προσφέρει όλα τα άρθρα γύρω από τον Covid-19Ο οδηγός του inside story για τον κορονοϊό ελεύθερα σε όλους τους αναγνώστες.
Αν και ομάδες γιατρών από αρκετές χώρες δουλεύουν ήδη εκεί συνδράμοντας το ιταλικό εθνικό σύστημα υγείας που βρίσκεται στο όριο της κατάρρευσης, ειδικώς η κουβανική αποστολή γνώρισε ιδιαίτερη δημοσιότητα και στην Ελλάδα συνοδεύτηκε σχεδόν αποκλειστικά από ρεπορτάζ και σχόλια που εξήραν τον «κουβανικό ανθρωπισμό» και περιέγραφαν την κομμουνιστική Κούβα ως μία «μικρή χώρα που, παρά τον αποκλεισμό που υφίσταται, διδάσκει αλληλεγγύη και ανθρωπιά τις μεγάλες χώρες, στέλνοντας τους γιατρούς της να βοηθήσουν τους λαούς που έχουν ανάγκη» κ.λπ.
Η θέση αυτή αναπαράχθηκε όχι μόνο από όλες τις φιλικές προς το κουβανικό καθεστώς ντόπιες πολιτικές δυνάμεις και τα μέσα τους, αλλά και από όλα σχεδόν τα σημαντικά ΜΜΕ, ανεξαρτήτως πολιτικών πεποιθήσεων, και έγινε δεκτή ως η αλήθεια.
Ωστόσο, η περιγραφή της αποστολής Κουβανών γιατρών στο εξωτερικό (εν προκειμένω, στην Ιταλία) ως «ανθρωπιστικής βοήθειας» βασίζεται σε μία, θέλουμε να ελπίζουμε καλοπροαίρετη, παρανόηση λόγω άγνοιας: στην πραγματικότητα, όχι μόνο οι ιατρικές αποστολές της Κούβας χρεώνονται αδρότατα από το κουβανικό καθεστώς, αλλά αποτελούν σήμερα τη σημαντικότερη πηγή εσόδων του κουβανικού κράτους, έχοντας πλέον ξεπεράσει σε τζίρο ακόμα και τον τουρισμό. Αυτό είναι κοινή γνώση και δεν αποτελεί μυστικό: έχουν γραφτεί εκατοντάδες άρθρα και έχουν γίνει άπειρα ρεπορτάζ στον διεθνή Τύπο, από την ισπανική El PaisHow does Cuba manage to achieve first-world health statistics? | El Pais και το BBCThe hidden world of the doctors Cuba sends overseas | ΒΒC μέχρι το TimeHow Doctors Became Cuba's Biggest Export | TIME, το EconomistCuba’s doctors are in high demand | Economist και πολλά ισπανόφωνα μέσαMédicos cubanos laboran en 62 países y son la mayor fuente de divisas | Radio Televisión Martí, για αυτήν την αξιοπρόσεκτη και ομολογουμένως έξυπνη εξαγωγή υπηρεσιών της Κούβας, ενώ ούτε και η ίδια η Κούβα το αρνείται, αν και για ευνόητους λόγους προτιμά να υπερπροβάλλει τις εικόνες των γιατρών με τα σημαιάκια και να αποσιωπά όσο πιo πολύ μπορεί το θέμα των οικονομικών ανταλλαγμάτων, καθώς οι δημόσιες σχέσεις και το ίματζ είναι μία πολύ σημαντική διάσταση της «ιατρικής διπλωματίας» της (medical diplomacyMedical Diplomacy | USC Center on Public Diplomacy έχει ονομαστεί στον ξένο Τύπο).
Σε κάποιες, πάντως, περιπτώσεις που έχει πιεστεί, το κουβανικό καθεστώς (και πρόσφατα ο πρόεδρος του Μιγέλ Ντίας-Κανέλ αυτοπροσώπως) έχει χρησιμοποιήσει τον όρο «πρόγραμμα υγειονομικής συνεργασίας με άλλες χώρες». Πέρσι (2019) μάλιστα, σε μία ασυνήθιστη κίνηση για τα μυστικοπαθή δεδομένα της κουβανικής κυβέρνησης, δόθηκαν στη δημοσιότητα τα επίσημα στατιστικά του κουβανικού εμπορίου: σε αυτά οι «ιατρικές υπηρεσίες» καταλάμβαναν το ιλιγγιώδες 46% των εξαγωγών και ήταν υπεύθυνες για το 6% του κουβανικού ΑΕΠ, δηλαδή σχεδόν $6 δισ.Cuba's Most Valuable Export: Its Healthcare Expertise | Forbes, ένα ποσό, πάντως, αισθητά μικρότερο από αυτό των προηγούμενων ετών, για λόγους που θα εξηγήσουμε.
Στο παρελθόν (δηλαδή από το 1965 ως το 1995 περίπου) η Κούβα όντως έστελνε περιστασιακά ιατρικές αποστολές σε συγκεκριμένες χώρες του Τρίτου Κόσμου χωρίς να χρεώνει τίποτα, επενδύοντας κυρίως σε πολιτικά ανταλλάγματα και επιρροή, αρχής γενομένης το 1963, έναν χρόνο αφότου απελάθηCuba | OAS από τον Οργανισμό Αμερικανικών Κρατών, με την αποστολή 56 γιατρών στην Αλγερία, προς αντικατάσταση των Γάλλων γιατρών που έφυγαν με την ανεξαρτητοποίηση της χώραςL’Algérie en deuil pour «l’ami des peuples» Fidel Castro | Liberation. Όμως, μετά την πτώση της ΕΣΣΔ το 1991 και την τρομακτική οικονομική κρίση που βίωσε η Κούβα με τη διακοπή της πλουσιοπάροχης σοβιετικής βοήθειας (σε 2 χρόνια έχασε σχεδόν το μισό της ΑΕΠ), η ανάγκη για έσοδα σε συνάλλαγμα προκειμένου να μπορεί να εισάγει τα απαραίτητα αγαθά για τον πληθυσμό (η κουβανική οικονομία είναι κυρίως εισαγωγική, με μικρή παραγωγή και ισχνές εξαγωγές προϊόντων) ανάγκασαν το καθεστώς να κάνει πρωτόγνωρα ανοίγματα: από το 1992 επιτράπηκε ο τουρισμός από τις καπιταλιστικές χώρες, που στα επόμενα χρόνια κυριολεκτικά έδωσε το φιλί της ζωής στην κουβανική οικονομία, άνοιξε ο δρόμος για επενδύσεις ξένων εταιριών (σε συνεταιρισμό με το κουβανικό κράτος) και μερικά χρόνια αργότερα άρχισε να δίνεται ένα μικρό περιθώριο (που με αργούς ρυθμούς μεγαλώνει) για την ύπαρξη εσωτερικής ιδιωτικής οικονομίας με βάση το κέρδος.
Ωστόσο, η περιγραφή της αποστολής Κουβανών γιατρών στο εξωτερικό (εν προκειμένω, στην Ιταλία) ως «ανθρωπιστικής βοήθειας» βασίζεται σε μία, θέλουμε να ελπίζουμε καλοπροαίρετη, παρανόηση λόγω άγνοιας: στην πραγματικότητα, όχι μόνο οι ιατρικές αποστολές της Κούβας χρεώνονται αδρότατα από το κουβανικό καθεστώς, αλλά αποτελούν σήμερα τη σημαντικότερη πηγή εσόδων του κουβανικού κράτους, έχοντας πλέον ξεπεράσει σε τζίρο ακόμα και τον τουρισμό. Αυτό είναι κοινή γνώση και δεν αποτελεί μυστικό: έχουν γραφτεί εκατοντάδες άρθρα και έχουν γίνει άπειρα ρεπορτάζ στον διεθνή Τύπο, από την ισπανική El PaisHow does Cuba manage to achieve first-world health statistics? | El Pais και το BBCThe hidden world of the doctors Cuba sends overseas | ΒΒC μέχρι το TimeHow Doctors Became Cuba's Biggest Export | TIME, το EconomistCuba’s doctors are in high demand | Economist και πολλά ισπανόφωνα μέσαMédicos cubanos laboran en 62 países y son la mayor fuente de divisas | Radio Televisión Martí, για αυτήν την αξιοπρόσεκτη και ομολογουμένως έξυπνη εξαγωγή υπηρεσιών της Κούβας, ενώ ούτε και η ίδια η Κούβα το αρνείται, αν και για ευνόητους λόγους προτιμά να υπερπροβάλλει τις εικόνες των γιατρών με τα σημαιάκια και να αποσιωπά όσο πιo πολύ μπορεί το θέμα των οικονομικών ανταλλαγμάτων, καθώς οι δημόσιες σχέσεις και το ίματζ είναι μία πολύ σημαντική διάσταση της «ιατρικής διπλωματίας» της (medical diplomacyMedical Diplomacy | USC Center on Public Diplomacy έχει ονομαστεί στον ξένο Τύπο).
Σε κάποιες, πάντως, περιπτώσεις που έχει πιεστεί, το κουβανικό καθεστώς (και πρόσφατα ο πρόεδρος του Μιγέλ Ντίας-Κανέλ αυτοπροσώπως) έχει χρησιμοποιήσει τον όρο «πρόγραμμα υγειονομικής συνεργασίας με άλλες χώρες». Πέρσι (2019) μάλιστα, σε μία ασυνήθιστη κίνηση για τα μυστικοπαθή δεδομένα της κουβανικής κυβέρνησης, δόθηκαν στη δημοσιότητα τα επίσημα στατιστικά του κουβανικού εμπορίου: σε αυτά οι «ιατρικές υπηρεσίες» καταλάμβαναν το ιλιγγιώδες 46% των εξαγωγών και ήταν υπεύθυνες για το 6% του κουβανικού ΑΕΠ, δηλαδή σχεδόν $6 δισ.Cuba's Most Valuable Export: Its Healthcare Expertise | Forbes, ένα ποσό, πάντως, αισθητά μικρότερο από αυτό των προηγούμενων ετών, για λόγους που θα εξηγήσουμε.
Στο παρελθόν (δηλαδή από το 1965 ως το 1995 περίπου) η Κούβα όντως έστελνε περιστασιακά ιατρικές αποστολές σε συγκεκριμένες χώρες του Τρίτου Κόσμου χωρίς να χρεώνει τίποτα, επενδύοντας κυρίως σε πολιτικά ανταλλάγματα και επιρροή, αρχής γενομένης το 1963, έναν χρόνο αφότου απελάθηCuba | OAS από τον Οργανισμό Αμερικανικών Κρατών, με την αποστολή 56 γιατρών στην Αλγερία, προς αντικατάσταση των Γάλλων γιατρών που έφυγαν με την ανεξαρτητοποίηση της χώραςL’Algérie en deuil pour «l’ami des peuples» Fidel Castro | Liberation. Όμως, μετά την πτώση της ΕΣΣΔ το 1991 και την τρομακτική οικονομική κρίση που βίωσε η Κούβα με τη διακοπή της πλουσιοπάροχης σοβιετικής βοήθειας (σε 2 χρόνια έχασε σχεδόν το μισό της ΑΕΠ), η ανάγκη για έσοδα σε συνάλλαγμα προκειμένου να μπορεί να εισάγει τα απαραίτητα αγαθά για τον πληθυσμό (η κουβανική οικονομία είναι κυρίως εισαγωγική, με μικρή παραγωγή και ισχνές εξαγωγές προϊόντων) ανάγκασαν το καθεστώς να κάνει πρωτόγνωρα ανοίγματα: από το 1992 επιτράπηκε ο τουρισμός από τις καπιταλιστικές χώρες, που στα επόμενα χρόνια κυριολεκτικά έδωσε το φιλί της ζωής στην κουβανική οικονομία, άνοιξε ο δρόμος για επενδύσεις ξένων εταιριών (σε συνεταιρισμό με το κουβανικό κράτος) και μερικά χρόνια αργότερα άρχισε να δίνεται ένα μικρό περιθώριο (που με αργούς ρυθμούς μεγαλώνει) για την ύπαρξη εσωτερικής ιδιωτικής οικονομίας με βάση το κέρδος.
Ωστόσο, αν και ο τουρισμός έγινε γρήγορα ο τροχός της ανάπτυξης της χώρας, έγινε επίσης σαφές ότι η Κούβα δεν είχε τις υποδομές για τουρισμό πραγματικά μεγάλης κλίμακας και οι ετήσιοι αριθμοί των επισκεπτών μετά βίας αρκούσαν για να καλύψουν τις απολύτως στοιχειώδεις ανάγκες του κράτους.
Ιδιωτικός οδηγός ξεναγεί τουρίστες στην Αβάνα με ένα από τα γνωστά παλιά αμερικάνικα αυτοκίνητα που βλέπεις στη χώρα, 19 Μαρτίου 2020. [YAMIL LAGE / AFP]
Η πρώτη φορά που η εξαγωγή ιατρικών υπηρεσιών με οικονομικά ανταλλάγματα έπεσε στο τραπέζι ήταν στα πλαίσια της όλο και πιο στενής συνεργασίας της Κούβας με το καθεστώς του Ούγο Τσάβες της Βενεζουέλας, στις αρχές της δεκαετίας του 2000. Η συμφωνία ανάμεσα στις δύο χώρες προβλέπει την εργασία Κουβανών γιατρών σε περιοχές της Βενεζουέλας χωρίς υποδομές υγείας, με αντάλλαγμα 100.000 βαρέλια πετρέλαιο ημερησίως, από τα πλούσια αποθέματα της Βενεζουέλας. Αυτή η συμφωνία έχει υποστεί σφοδρή κριτική‘It Is Unspeakable’: How Maduro Used Cuban Doctors to Coerce Venezuela Voters | The New York Times από την αντιπολίτευση της Βενεζουέλας ως εντελώς χαριστική για την Κούβα και κατά των συμφερόντων της Βενεζουέλας, με δεδομένο ότι αυτή η ποσότητα πετρελαίου αντιστοιχούσε, ειδικά στις χρονιές που η τιμή του πετρελαίου ήταν υψηλή, σε $5-8 δισ. ετησίως, ένα ποσό που φυσικά ξεπερνούσε κατά πολύ το όποιο κόστος των υπηρεσιών των Κουβανών γιατρών. Το καθεστώς Τσάβες κάποια στιγμή δήλωσε ότι ένα μέρος αυτού του πετρελαίου η Κούβα θα το πλήρωνε μεν αλλά με κάποια έκπτωση, όμως είναι ευρέως γνωστό πως η Κούβα ουδέποτε πλήρωσε για το βενεζουελάνικο πετρέλαιο, το οποίο όχι μόνο καλύπτει τις τρέχουσες ανάγκες της χώρας αλλά συχνά περισσεύει αρκετό για να μεταπωληθεί σε τρίτες χώρες από την Κούβα. Τα τελευταία χρόνια πάντως, λόγω των οικονομικών προβλημάτων που αντιμετωπίζει η Βενεζουέλα, το πετρέλαιο αυτό έχει μειωθεί στο μισό (50.000 βαρέλια ημερησίως).
Η εξαιρετικά συμφέρουσα συμφωνία με τη Βενεζουέλα σήμανε την έναρξη της πώλησης ιατρικών υπηρεσιών στο εξωτερικό σε μεγάλη κλίμακα, που αν και ξεκίνησε στα τελευταία χρόνια του Φιντέλ Κάστρο, εντατικοποιήθηκε από τον πραγματιστή Ραούλ Κάστρο, ο οποίος ανέλαβε επίσημα την εξουσία το 2006. Με τα οικονομικά δεδομένα της Κούβας, μιας χώρας με χαμηλή παραγωγικότητα, απαρχαιωμένες υποδομές και ανύπαρκτη τεχνολογία, να μην επιτρέπουν άξιες λόγου εναλλακτικές και τον τουρισμό να είναι ευαίσθητος σε αρκετούς μη ελεγχόμενους παράγοντες και διεθνείς κρίσεις, ο μικρός αδερφός του Φιντέλ είδε το συγκριτικό πλεονέκτημα της Κούβας στο πλεονάζον ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό του συστήματος υγείας της χώρας και, πολύ ορθολογικά, αποφάσισε να το εκμεταλλευτείCastro’s legacy: Cuban doctors still go abroad, but it’s no longer driven by international solidarity | Τhe Conversation, ανάγοντάς το σταδιακά στον έτερο σημαντικό πυλώνα της κουβανικής οικονομίας, που έμελλε να αναδειχθεί ως ο πιο γενναιόδωρος και σταθερός της.
Το ιατρικό σύστημα της Κούβας
Έχουν γραφτεί πολλά εγκωμιαστικά για το σύστημα υγείας της Κούβας. Είναι βέβαια ένα πολύ καλό σύστημα για χώρα του Τρίτου Κόσμου, όμως δεν μπορεί να συγκριθεί με τα συστήματα υγείας των ανεπτυγμένων κρατών, για τον ίδιο λόγο που ταλανίζει όλους τους τομείς της ζωής στην Κούβα: την έλλειψη πόρων λόγω της οικονομικής ανέχειας της χώρας. Υπάρχουν νοσοκομεία, κλινικές και ιατρικά κέντρα σε όλο το νησί, οι Κουβανοί έχουν στο σύνολο τους δωρεάν πρόσβαση σε αυτά, όμως τα πιο πολλά κτήρια και οι υποδομές είναι πλέον σε κακή (έως άθλια) κατάσταση, τα μηχανήματα είναι ακόμα επί το πλείστον τα παλιά σοβιετικά της δεκαετίας του ’70 και του ’80 και η έλλειψη φαρμάκων είναι ένα μόνιμο θέμα, γιατί το συνάλλαγμα που διαθέτει η Κούβα για την αγορά τους ποτέ δεν είναι αρκετό για να καλύψει τις ανάγκες του πληθυσμού.
Ασθενής περιμένει σε εξεταστεί σε νοσοκομείο στην Αβάνα.
Στην Κούβα υπάρχει μια σχετικώς αξιόλογη εξειδικευμένη φαρμακοβιομηχανία, της οποίας όμως τα προϊόντα εξάγονται στο σύνολο τους σε χώρες της Λατινικής Αμερικής και της Αφρικής, ακριβώς για το πολύτιμο συνάλλαγμα που αποφέρουν. Ως αποτέλεσμα όλων αυτών, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας κατατάσσει το σύστημα υγείας της Κούβας στην 39η θέση παγκοσμίωςMeasuring Overall Health System Performance for 191 Countries | WHO, μία θέση καθόλου κακή βέβαια, αλλά οπωσδήποτε κάτω από σχεδόν όλες τις ευρωπαϊκές χώρες (η Ελλάδα π.χ. είναι στην 14η θέση), ακόμα και από χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου όπως η Κολομβία (22η), το Μαρόκο (29ο), η Χιλή (33η), η Ντομίνικα (35η) και η Κόστα Ρίκα (36η).
Ωστόσο, είναι γεγονός αναντίρρητο ότι η Κούβα διαθέτει πολύ υψηλή αναλογία γιατρών προς τον πληθυσμό, γιατί η περίθαλψη (και η παιδεία) ήταν πάντα η «βιτρίνα» του κουβανικού καθεστώτος και κατηύθυνε ήδη από τη δεκαετία του ’60The Locomotive of Cuba’s Economy: Health Services Abroad | Ηavana Times όσο το δυνατόν περισσότερους νέους προς τις αντίστοιχες σπουδές. Έτσι, όταν η κυβέρνηση του Ραούλ Κάστρο αποφάσισε να επενδύσει σοβαρά στην εξαγωγή Κουβανών γιατρών, είχε στα χέρια της ένα πραγματικό στρατό σχεδόν 75.000 γιατρών, από τον οποίο σχημάτισε την «ιατρική μπριγάδα», αρχικά γύρω στους 10.000 γιατρούς (αργότερα το νούμερο τριπλασιάστηκε), που θα αποτελούσε την αιχμή του δόρατος αυτής της πολύ επιτυχημένης οικονομικής πολιτικής.
Tάξη στην Ιατρική Σχολή Λατινικής Αμερικής (ELAM) στην Αβάνα, 2013.
Μια πολύ προσοδοφόρα συναλλαγή
Έκτοτε, το σύστημα που ακολουθεί η Κούβα στα «προγράμματα υγειονομικής συνεργασίας» της έχει γενικά ως εξής: εφόσον μία χώρα (σχεδόν αποκλειστικά του αναπτυσσόμενου κόσμου, αλλά και κάποιες «νεόπλουτες») εκδηλώσει ενδιαφέρον για εισαγωγή Κουβανών γιατρών, ξεκινούν διαπραγματεύσεις για το οικονομικό μέρος της συμφωνίας. Η Κούβα είναι ευέλικτη σε αυτό τον τομέα και στις μικρές ή πολύ φτωχές χώρες (π.χ. της Αφρικής) χρεώνει σχετικά λίγα χρήματα, στις μεγάλες χώρες όμως ή αυτές με ισχυρές πλουτοπαραγωγικές πηγές συνήθως κοστολογεί πολύ ακριβά τις υπηρεσίες της. Ο λόγος που η Κούβα έχει τη δυνατότητα να απαιτεί πολύ υψηλά οικονομικά ανταλλάγματα δεν έχει να κάνει με τις τρομερές ικανότητες των Κουβανών γιατρών (άλλος ένας δημοφιλής μύθος) αλλά με κάτι ακόμα πιο σημαντικό: την ετοιμότητα και διαθεσιμότητα των κουβανικών ιατρικών αποστολών να εργαστούν στα πιο δύσκολα μέρη και υπό τις πιο αντίξοες συνθήκεςDenunciaron que Cuba envía hasta 50.000 médicos cubanos al extranjero para trabajar en condiciones difíciles | El Nacional, όπου άλλοι επαγγελματίες της υγείας δεν δέχονται.
Η πρώτη φορά που η εξαγωγή ιατρικών υπηρεσιών με οικονομικά ανταλλάγματα έπεσε στο τραπέζι ήταν στα πλαίσια της όλο και πιο στενής συνεργασίας της Κούβας με το καθεστώς του Ούγο Τσάβες της Βενεζουέλας, στις αρχές της δεκαετίας του 2000. Η συμφωνία ανάμεσα στις δύο χώρες προβλέπει την εργασία Κουβανών γιατρών σε περιοχές της Βενεζουέλας χωρίς υποδομές υγείας, με αντάλλαγμα 100.000 βαρέλια πετρέλαιο ημερησίως, από τα πλούσια αποθέματα της Βενεζουέλας. Αυτή η συμφωνία έχει υποστεί σφοδρή κριτική‘It Is Unspeakable’: How Maduro Used Cuban Doctors to Coerce Venezuela Voters | The New York Times από την αντιπολίτευση της Βενεζουέλας ως εντελώς χαριστική για την Κούβα και κατά των συμφερόντων της Βενεζουέλας, με δεδομένο ότι αυτή η ποσότητα πετρελαίου αντιστοιχούσε, ειδικά στις χρονιές που η τιμή του πετρελαίου ήταν υψηλή, σε $5-8 δισ. ετησίως, ένα ποσό που φυσικά ξεπερνούσε κατά πολύ το όποιο κόστος των υπηρεσιών των Κουβανών γιατρών. Το καθεστώς Τσάβες κάποια στιγμή δήλωσε ότι ένα μέρος αυτού του πετρελαίου η Κούβα θα το πλήρωνε μεν αλλά με κάποια έκπτωση, όμως είναι ευρέως γνωστό πως η Κούβα ουδέποτε πλήρωσε για το βενεζουελάνικο πετρέλαιο, το οποίο όχι μόνο καλύπτει τις τρέχουσες ανάγκες της χώρας αλλά συχνά περισσεύει αρκετό για να μεταπωληθεί σε τρίτες χώρες από την Κούβα. Τα τελευταία χρόνια πάντως, λόγω των οικονομικών προβλημάτων που αντιμετωπίζει η Βενεζουέλα, το πετρέλαιο αυτό έχει μειωθεί στο μισό (50.000 βαρέλια ημερησίως).
Η εξαιρετικά συμφέρουσα συμφωνία με τη Βενεζουέλα σήμανε την έναρξη της πώλησης ιατρικών υπηρεσιών στο εξωτερικό σε μεγάλη κλίμακα, που αν και ξεκίνησε στα τελευταία χρόνια του Φιντέλ Κάστρο, εντατικοποιήθηκε από τον πραγματιστή Ραούλ Κάστρο, ο οποίος ανέλαβε επίσημα την εξουσία το 2006. Με τα οικονομικά δεδομένα της Κούβας, μιας χώρας με χαμηλή παραγωγικότητα, απαρχαιωμένες υποδομές και ανύπαρκτη τεχνολογία, να μην επιτρέπουν άξιες λόγου εναλλακτικές και τον τουρισμό να είναι ευαίσθητος σε αρκετούς μη ελεγχόμενους παράγοντες και διεθνείς κρίσεις, ο μικρός αδερφός του Φιντέλ είδε το συγκριτικό πλεονέκτημα της Κούβας στο πλεονάζον ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό του συστήματος υγείας της χώρας και, πολύ ορθολογικά, αποφάσισε να το εκμεταλλευτείCastro’s legacy: Cuban doctors still go abroad, but it’s no longer driven by international solidarity | Τhe Conversation, ανάγοντάς το σταδιακά στον έτερο σημαντικό πυλώνα της κουβανικής οικονομίας, που έμελλε να αναδειχθεί ως ο πιο γενναιόδωρος και σταθερός της.
Το ιατρικό σύστημα της Κούβας
Έχουν γραφτεί πολλά εγκωμιαστικά για το σύστημα υγείας της Κούβας. Είναι βέβαια ένα πολύ καλό σύστημα για χώρα του Τρίτου Κόσμου, όμως δεν μπορεί να συγκριθεί με τα συστήματα υγείας των ανεπτυγμένων κρατών, για τον ίδιο λόγο που ταλανίζει όλους τους τομείς της ζωής στην Κούβα: την έλλειψη πόρων λόγω της οικονομικής ανέχειας της χώρας. Υπάρχουν νοσοκομεία, κλινικές και ιατρικά κέντρα σε όλο το νησί, οι Κουβανοί έχουν στο σύνολο τους δωρεάν πρόσβαση σε αυτά, όμως τα πιο πολλά κτήρια και οι υποδομές είναι πλέον σε κακή (έως άθλια) κατάσταση, τα μηχανήματα είναι ακόμα επί το πλείστον τα παλιά σοβιετικά της δεκαετίας του ’70 και του ’80 και η έλλειψη φαρμάκων είναι ένα μόνιμο θέμα, γιατί το συνάλλαγμα που διαθέτει η Κούβα για την αγορά τους ποτέ δεν είναι αρκετό για να καλύψει τις ανάγκες του πληθυσμού.
Στην Κούβα υπάρχει μια σχετικώς αξιόλογη εξειδικευμένη φαρμακοβιομηχανία, της οποίας όμως τα προϊόντα εξάγονται στο σύνολο τους σε χώρες της Λατινικής Αμερικής και της Αφρικής, ακριβώς για το πολύτιμο συνάλλαγμα που αποφέρουν. Ως αποτέλεσμα όλων αυτών, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας κατατάσσει το σύστημα υγείας της Κούβας στην 39η θέση παγκοσμίωςMeasuring Overall Health System Performance for 191 Countries | WHO, μία θέση καθόλου κακή βέβαια, αλλά οπωσδήποτε κάτω από σχεδόν όλες τις ευρωπαϊκές χώρες (η Ελλάδα π.χ. είναι στην 14η θέση), ακόμα και από χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου όπως η Κολομβία (22η), το Μαρόκο (29ο), η Χιλή (33η), η Ντομίνικα (35η) και η Κόστα Ρίκα (36η).
Ωστόσο, είναι γεγονός αναντίρρητο ότι η Κούβα διαθέτει πολύ υψηλή αναλογία γιατρών προς τον πληθυσμό, γιατί η περίθαλψη (και η παιδεία) ήταν πάντα η «βιτρίνα» του κουβανικού καθεστώτος και κατηύθυνε ήδη από τη δεκαετία του ’60The Locomotive of Cuba’s Economy: Health Services Abroad | Ηavana Times όσο το δυνατόν περισσότερους νέους προς τις αντίστοιχες σπουδές. Έτσι, όταν η κυβέρνηση του Ραούλ Κάστρο αποφάσισε να επενδύσει σοβαρά στην εξαγωγή Κουβανών γιατρών, είχε στα χέρια της ένα πραγματικό στρατό σχεδόν 75.000 γιατρών, από τον οποίο σχημάτισε την «ιατρική μπριγάδα», αρχικά γύρω στους 10.000 γιατρούς (αργότερα το νούμερο τριπλασιάστηκε), που θα αποτελούσε την αιχμή του δόρατος αυτής της πολύ επιτυχημένης οικονομικής πολιτικής.
Μια πολύ προσοδοφόρα συναλλαγή
Έκτοτε, το σύστημα που ακολουθεί η Κούβα στα «προγράμματα υγειονομικής συνεργασίας» της έχει γενικά ως εξής: εφόσον μία χώρα (σχεδόν αποκλειστικά του αναπτυσσόμενου κόσμου, αλλά και κάποιες «νεόπλουτες») εκδηλώσει ενδιαφέρον για εισαγωγή Κουβανών γιατρών, ξεκινούν διαπραγματεύσεις για το οικονομικό μέρος της συμφωνίας. Η Κούβα είναι ευέλικτη σε αυτό τον τομέα και στις μικρές ή πολύ φτωχές χώρες (π.χ. της Αφρικής) χρεώνει σχετικά λίγα χρήματα, στις μεγάλες χώρες όμως ή αυτές με ισχυρές πλουτοπαραγωγικές πηγές συνήθως κοστολογεί πολύ ακριβά τις υπηρεσίες της. Ο λόγος που η Κούβα έχει τη δυνατότητα να απαιτεί πολύ υψηλά οικονομικά ανταλλάγματα δεν έχει να κάνει με τις τρομερές ικανότητες των Κουβανών γιατρών (άλλος ένας δημοφιλής μύθος) αλλά με κάτι ακόμα πιο σημαντικό: την ετοιμότητα και διαθεσιμότητα των κουβανικών ιατρικών αποστολών να εργαστούν στα πιο δύσκολα μέρη και υπό τις πιο αντίξοες συνθήκεςDenunciaron que Cuba envía hasta 50.000 médicos cubanos al extranjero para trabajar en condiciones difíciles | El Nacional, όπου άλλοι επαγγελματίες της υγείας δεν δέχονται.
Πράγματι, οι ομάδες των Κουβανών γιατρών δραστηριοποιούνται κυρίως σε δύσκολα προσβάσιμες περιοχές (ζούγκλες, ερήμους κ.λπ.), συχνά φροντίζοντας απομονωμένους ιθαγενείς πληθυσμούς, ή σε περιθωριακές αστικές περιοχές με πολύ επικίνδυνα χαρακτηριστικά, δηλαδή φτωχογειτονιές και φαβέλες, σε χώρες όπως η Βενεζουέλα, η Βραζιλία και χώρες της Κεντρικής Αμερικής. Από εκεί και πέρα, η δουλειά καθεαυτή των Κουβανών γιατρών κινείται ανάμεσα στο ιατρείο εκστρατείας, το αγροτικό ιατρείο και τα κλασικά εξωτερικά ιατρεία, δεν κάνουν δηλαδή ιατρική υψηλού επιπέδου με την επιστημονική έννοια, είναι όμως αποτελεσματικοί και μάχιμοι γιατροί, και έχουν μάθει να τα φέρνουν βόλτα με ελάχιστα μέσα και ανέσεις, συνήθως με αρκετή επιτυχία. Είναι πολύ καλοί σε αυτό που καλούνται να φέρουν εις πέρας.
Για αυτές τις υπηρεσίες «κομάντο ιατρικής» η Κούβα χρεώνει τη χώρα φιλοξενίας με ένα μηνιαίο μισθό ανά κεφάλι. Στις μικρές και φτωχές χώρες αυτός ο μισθός μπορεί να είναι μερικές εκατοντάδες δολάρια το μήνα, στις μεγαλύτερες χώρες όμως (όπου απασχολείται η πλειονότητα των κουβανικών αποστολών) η Κούβα χρεώνει άλλου είδους ποσά – στη Βραζιλία παίρνει $3.500 τον μήνα ανά γιατρό, στη Νότιο Αφρική τα διπλάσια, ενώ στο Κατάρ, όπου υπάρχει και λειτουργεί κανονικό κουβανικό νοσοκομείοCuba’s secret deal with Qatar to take up to 90% of doctors' wages | The Guardian, εκεί πλέον με τους καλύτερους γιατρούς της Κούβας, λέγεται πως οι τιμές είναι αδιανόητες.
Και μετά ακολουθεί το πιο σημαντικό μέρος της συναλλαγής: η φιλοξενούσα χώρα δεν πληρώνει τους γιατρούς, αλλά το κουβανικό κράτος. Στη συνέχεια, το κουβανικό κράτος παρακρατά μεταξύ 70 και 90% του μισθού και αποδίδει στον γιατρό το υπόλοιπο 10-30%. Εκεί ακριβώς βρίσκεται και ο λόγος που οι ιατρικές υπηρεσίες είναι τόσο προσοδοφόρες για το κουβανικό καθεστώς. Αυτή η πρακτική είναι πολύ συνηθισμένη στην Κούβα σε ό,τι αφορά κρατικές αποστολές παντός είδους στο εξωτερικό, από καλλιτέχνες μέχρι αθλητές, ισχύει εδώ και δεκαετίες και συνάδει με το ιδεολογικό προφίλ του καθεστώτος, που προκρίνει το δημόσιο συμφέρον έναντι του ατομικού. Ακόμα και από τα εμβάσματα Κουβανών μεταναστών στο εξωτερικό προς τις οικογένειες τους παρακρατά το 20%, άρα δεν υπάρχει τίποτα το περίεργο στο να παρακρατά το 80% από τους μισθούς γιατρών που στέλνει το ίδιο για την εκτέλεση διακρατικών συμφωνιών.
Εν έτη 2019, ο αριθμός των Κουβανών γιατρών και νοσηλευτών που απασχολούνται στις αποστολές στο εξωτερικό ανερχόταν σε περίπου 20.000 επαγγελματίες της υγείας, οι οποίοι δραστηριοποιούνταν σε περίπου 60 χώρες. Τις προηγούμενες χρονιές, τα συνολικά έσοδα του κουβανικού κράτους από αυτές τις υπηρεσίες υπολογίζονταν στα $10 δισ. ετησίως, όμως το 2019 τα επίσημα νούμερα που έδωσε η κουβανική κυβέρνηση (για πρώτη φορά) στη δημοσιότητα τα κατέβασαν στα $6 δισ., πιθανότατα λόγω της κρίσης στις σχέσεις της Κούβας με χώρες της Λατινικής Αμερικής των οποίων η διακυβέρνηση πέρασε στα χέρια ιδεολογικών αντιπάλων του κουβανικού καθεστώτος (Βολιβία, Βραζιλία) που διέκοψαν αμέσως τα προγράμματα των κουβανικών αποστολών στις χώρες τους, φυσικά με σημαντικό αντίκτυπο για τα οικονομικά της Κούβας. Για να έχουμε πάντως ένα σημείο σύγκρισης, τα χρήματα που κερδίζει από την εξαγωγή γιατρών η Κούβα εξακολουθούν να ξεπερνούν κατά πολύ τα έσοδα του τουρισμού, η περσινή συνεισφορά του οποίου ήταν γύρω στα $3,5 δισ. (και φέτος, λόγω κορονοϊού, αναμένεται να κατακρημνιστεί).
Δεν θα πρέπει επίσης να παραβλεφθεί η πολιτική διάσταση της «ιατρικής διπλωματίας»: μέσω αυτής και της δημοσιότητας που λαμβάνουν οι κουβανικές αποστολές, η Κούβα έχει κάνει τεράστια βήματα στο να αποτινάξει την ιδιαίτερα αρνητική διεθνή εικόνα που την ακολουθούσε για αρκετές δεκαετίες, λόγω της συστηματικής παραβίασης των ανθρωπίνων δικαιωμάτων στο νησί, που έχει σημειωθεί και καταγγελθεί πρακτικώς από όλους τους διεθνείς οργανισμούς (η Διεθνής Αμνηστία έχει καταρτίσει ένα ογκωδέστατο φάκελοCuba | Amnesty International) και περιλαμβάνει, όπως είναι γνωστό, σχεδόν πλήρη απουσία ατομικών και πολιτικών δικαιωμάτων, συστηματικές διώξεις και φυλακίσεις αντιφρονούντων, περιστασιακές εκτελέσεις, μέχρι και καταγγελίες για πολιτικές δολοφονίες. Από αυτή την άποψη, η «ιατρική διπλωματία» έχει κάνει θαύματα στο επίπεδο των δημοσίων σχέσεων και του ίματζ της χώρας, ενώ έχει συσφίξει και τις πολιτικές σχέσεις της Κούβας με αρκετές χώρες ιδίως του Τρίτου Κόσμου, βγάζοντας την από τη σχετική απομόνωση ειδικώς της περιόδου 1992-2005.
Η πλευρά των γιατρών
Από την πλευρά των Κουβανών γιατρών, η κατάσταση αυτή έχει και συν και πλην. Κατ΄αρχήν, η πλειονότητα των γιατρών στέλνεται υποχρεωτικά, δηλαδή το πρόγραμμα αυτό δεν βασίζεται στον εθελοντισμό, αν και υπάρχουν ασφαλώς και εθελοντές ανάμεσα τους. Από οικονομική άποψη, παρά την ολοφάνερη εκμετάλλευση που υφίστανται από το καθεστώς, ακόμα και το 10-20% που λαμβάνουν οι γιατροί μεταφράζεται από μερικές εκατοντάδες έως και πάνω από $1.000 μηνιαίως, ένα ποσό αστρονομικό για τα κουβανικά δεδομένα όπου ο μέσος μισθός είναι €18 και ο μισθός γιατρού γύρω στα €50. Οι «πρωτάρηδες» στις αποστολές γιατροί συνήθως λαμβάνουν ένα σχετικά χαμηλό ποσό τους πρώτους μήνες, ώσπου να αξιολογηθεί η προσαρμογή και απόδοση τους, το οποίο σταδιακά ανεβαίνει στα στάνταρ επίπεδα στο επόμενο διάστημα. Αν αποδειχθούν ιδιαίτερα καλοί στη δουλειά, ένα μικρό μπόνους ($40-50 το μήνα) δίνεται και στην οικογένεια τους στην Κούβα για όσο διαρκεί η παραμονή τους στο εξωτερικό.
Τα χρήματα είναι ασφαλώς ένα ισχυρό κίνητρο για αρκετούς, που με δεδομένο ότι στο εξωτερικό έχουν στέγη και φαγητό εξασφαλισμένα, μπορούν να φτιάξουν ένα «κομπόδεμα» αρκετό για να πορευτούν καλά με τις οικογένειες του για μεγάλο διάστημα στην Κούβα, όταν επιστρέψουν. Ωστόσο, ακόμα και τα χρήματα δεν είναι αρκετά για να κατευνάσουν τη δυσαρέσκεια αρκετών γιατρώνDispatches: Cuba's Medical Missions | Americas Quarterly που στέλνονται υποχρεωτικά στις αποστολές του εξωτερικού, αφ’ ενός γιατί συχνά οι συνθήκες εργασίας τους είναι όχι απλώς δύσκολες αλλά ιδιαίτερα επικίνδυνες, έως και απάνθρωπες, ενώ το κλίμα είναι αυτό μιας πολύ αυστηρής και ασφυκτικής παρακολούθησης των δραστηριοτήτων τους από ανθρώπους των κουβανικών υπηρεσιών ασφαλείας που ακολουθούν τις αποστολές, κάτι που επιβαρύνει ψυχολογικά αρκετούς στις ήδη δύσκολες συνθήκες εργασίας σε απομονωμένες περιοχές και μακριά από τα σπίτια και τους δικούς τους. Μάλιστα, έχει καταγγελθεί πολλές φορές ότι σε συγκεκριμένες χώρες με κάπως «δελεαστικά» χαρακτηριστικά τα διαβατήρια των γιατρών αφαιρούνται κατά την άφιξη τους από αρμόδιους της κουβανικής πρεσβείας και παραδίδονται ξανά μόνο κατά την αναχώρηση τους (άλλη μια κλασική πρακτική του κουβανικού καθεστώτος).
Παρ’ όλα αυτά έχουν υπάρξει αρκετά περιστατικά γιατρών που έχουν εγκαταλείψει τις αποστολές για να ζητήσουν άσυλο στη φιλοξενούσα χώρα (αυτό ακριβώς προσπαθεί να αποτρέψει η στενή παρακολούθηση, προφανώς όχι πάντα με επιτυχία), και ένα από τα πολλά σημεία τριβής ανάμεσα στην Κούβα και τις ΗΠΑ ήταν η εκκίνηση ενός αμερικανικού προγράμματοςCuban Medical Professional Parole (CMPP) Program | US Department of Homeland Security, από την κυβέρνηση Μπους, που έδινε το δικαίωμα σε Κουβανούς γιατρούς «με εμπειρία εργασίας στο εξωτερικό» (δηλαδή στις γνωστές αποστολές) να πάρουν προνομιακή βίζα εργασίας στις ΗΠΑ και άδεια εγκατάστασης – ουσιαστικά, ένα πρόγραμμα «απαγωγής» Κουβανών γιατρών. Το πρόγραμμα τερματίστηκε από τον Μπαράκ Ομπάμα το 2011, όμως στα περίπου 5 χρόνια που διήρκεσε σχεδόν 7.000 Κουβανοί γιατροί (περίπου το 10% του ιατρικού προσωπικού της χώρας) εγκατέλειψε νομότυπα την Κούβα και εγκαταστάθηκε στις ΗΠΑCuban Doctors Revolt: ‘You Get Tired of Being a Slave’ | Τhe New York Times.
Ως κατακλείδα: η πολιτική πώλησης εξειδικευμένων ιατρικών υπηρεσιών της Κούβας σε τρίτες χώρες είναι μία απόλυτα ορθολογική και θεμιτή επιλογή, που εξυπηρετεί τα εθνικά συμφέροντα της χώρας και εξυπηρετεί επίσης και τις χώρες που αγοράζουν αυτές τις υπηρεσίες. Όπως άλλες χώρες πουλάνε αυτοκίνητα, υψηλή τεχνολογία ή φτηνά καταναλωτικά προϊόντα, έτσι η Κούβα πουλάει (ή μάλλον νοικιάζει) αυτό που παράγει και διαθέτει με βάση τις δυνατότητες της, δηλαδή το πλεονάζον ιατρικό προσωπικό της. Δεν υπάρχει τίποτα το μεμπτό σε αυτό και πολύ καλά πράττει. Είναι όμως αφελές αυτό να περιγράφεται ως «ανθρωπιστική βοήθεια» και «ένδειξη αλληλεγγύης» διότι, όπως περιγράψαμε, πρόκειται για μία πολύ καλά δομημένη εμπορική δραστηριότητα με σκοπό το κέρδος, η οποία είναι σήμερα η κύρια πηγή πλούτου της χώρας. Το γεγονός ότι το μάρκετινγκ που κάνει στο προϊόν της η Κούβα, όπως κάθε έμπορος, υπερτονίζει τα θετικά για το προφίλ της στοιχεία (οι Κουβανοί γιατροί που σπεύδουν να φροντίσουν τους φτωχούς κι αυτούς που έχουν ανάγκη) και αποσιωπά τα μη συνάδοντα με το ίματζ της (αδρότατα οικονομικά ανταλλάγματα που λαμβάνει) δεν πρέπει να μας εκπλήσσει, αλλά ούτε και να επηρεάζει την κρίση μας. Πρόκειται απλώς για μια εξαιρετικά αποδοτική μπίζνα.
Βασίλης Σταματίου
Έχει συνεργαστεί με τα ΝΕΑ, την Ελευθεροτυπία, την Athens Voice, τα περιοδικά Κλικ, Marie Claire, Δίφωνο, Men, Νίτρο κ.ά., καθώς και την ΕΡΤ. Έχει επισκεφθεί πολλές φορές την Κούβα και γράψει για την ιστορία και τον πολιτισμό της.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου